傷病手当金とは? 受給条件、支給日・期間、金額の計算方法

傷病手当金とは、業務外の傷病で就労できなくなった人の生活を支えるための公的保障制度です。支給条件、申請方法、支給金額などについて解説します。

1.傷病手当金とは?

傷病手当金とは、健康保険の被保険者である労働者が、業務外での傷病手当金(ケガや病気)が原因で仕事ができなくなった場合に、支給される給付金です。労働者本人およびその家族の生活を支援するのが目的です。

傷病手当金を受けるには受給要件を満たしたうえで、被保険者本人または事業主が申請を行う必要があります。

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2.傷病手当金の受給条件

傷病手当金の受給要件は4つあり、すべての要件を満たさねば傷病手当金を受けられません。各要件について説明します。

  • 業務外に起きた怪我や病気であること
  • 勤務不可能な状態であること
  • 待期期間を含め4日以上休んだ場合
  • 休んでいる間に給料支払がない場合

業務外に起きた怪我や病気であること

業務とは関係のない事由で負った傷病で療養している必要があります。

なお業務内に起きた事故によるケガや、仕事との因果関係が認められる病気については、労働者災害補償保険(労災保険)が適用されるのです。

ただし美容整形のように、一般的に傷病とみなされない理由での療養は、業務外で負った傷病であっても傷病手当金が適用されません。

勤務不可能な状態であること

就労が不可能な状態であれば、傷病手当金の支給要件に該当します。療養担当者の意見や被保険者の職務内容を考慮して、就労が不可能かどうかを判断します。

判断基準は、「被保険者が今まで行っていた業務を継続できるか否か」。たとえば「今までより負担が少ない業務なら就労可能だが、本来の仕事に復帰できない」といった場合は、勤務が不可能だと見なされます。

待機期間を含め4日以上休んだ場合

連続した3日間の休業(待機期間)を経て4日目以降も休んだ場合、傷病手当金の要件に当てはまります。

待機期間には、土曜日、日曜日、祝日などの公休、および有給休暇なども含まれます。ただし4日目からは連続していなくてもかまいません。

たとえば、金曜の夜にケガをして土日の公休で療養し、月曜日に出勤した場合は対象外。月曜日に有給休暇を取れば待機期間が3日間となり、4日目の火曜日以降が手当金の対象となります。

休んでいる間に給料支払がない場合

療養中に「給与が支払われないこと」が、傷病手当金の前提です。そのため原則として就労した日は支給の対象から外れます。

ただし以下のようなケースでは、「その日に支払われる給与が傷病手当金よりも少額」であれば例外として傷病手当金と給与の差額を受け取れます。

  • 短時間の勤務などにより、給与の一部が支払われた場合
  • 有給休暇を取得して給与が支払われた場合

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3.傷病手当金が支給される期間

2022年1月1日に健康保険法が改正され、改正前は支給期間の終算日が1年6か月後であったのに対し、改正後は給付期間が「通算1年6か月」に変更。

この改正により、給付期間中に就労したなどで受給の要件を満たせない日が生じても、通算1年6か月を超えるまでは不支給日分の給付を受けられるのです。

ただし改正前(2020年7月1日以前)に給付が開始された場合は、支給期間は最長で1年6か月までとされます。支給期間が超えると、あとから不支給日分の手当を受給できません。

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4.傷病手当金はいくらもらえるのか?

傷病手当金として受け取れる金額は、健康保険の加入期間によって変動します。計算式や給付額が調整されるケースについて説明しましょう。

健康保険の加入期間が12か月以上の場合

健康保険へ12か月以上加入している場合、1日当たりの支給額は次の方法で算出します。

1日当たりの傷病手当金=「支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額(A)」÷30日×2/3

なお計算結果には、次の端数処理が必要です。

  • 「A」は、1の位を四捨五入して10円単位で表示
  • 「÷30日」の計算結果は1の位を四捨五入
  • 「×2/3」の計算結果は小数点第一位を四捨五入

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健康保険の加入期間が12か月未満の場合

健康保険の加入期間が短くて上述した計算式の「A」が求められない場合は、以下の①と②のうち、金額が低い方を用いて1日当たりの金額を算出します。

1日当たりの傷病手当金=「①と②のうち金額が低い方」÷ 30日 × 2/3

①給付開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額

たとえば10月1日から健康保険に加入し、翌年3月から給付を受ける場合、10月から3月までの6か月間における標準報酬月額の平均額を求めます。

②標準報酬月額の平均額

給付開始日が2019年4月1日以降の場合は30万円です。

金額が調整されるケース

一定の要件に該当すると、傷病手当金の支給金額が調整(減額)されます。ここでは5つのケースを説明しましょう。

給与が支払われていた場合

上述したように給与の支払いがあった日は、原則として傷病手当金を受給できません。

ただし短時間の勤務で、給与の一部だけが支払われた場合、支払われた給与(日給)が傷病手当金の日額を下回っていれば、手当金と給与の差額を受け取れます。

障害厚生年金または障害手当金を受給している場合

傷病手当金の支給要件を満たしているが、すでに同じ傷病で障害厚生年金や障害手当金を受給しているケースです。この場合は次のように調整されます。

  • 障害厚生年金を受給中:「(障害厚生年金+障害基礎年金)÷360」の計算結果が、傷病手当金の日額よりも少なければ差額が支給される
  • 障害手当金を受給中:傷病手当金の合計金額が障害手当金に達するまで、傷病手当金は受給されない

老齢退職年金を受給している場合

老齢厚生年金や退職共済年金を受給しており、退職後も傷病手当金を受けるケースです。

「老齢厚生年金などの年額÷360」の計算結果が、傷病手当金の日額よりも少なければ差額を受給できます。

ただし「特例退職被保険者制度」(定年退職者が在職中の被保険者と同程度の健康保険に加入できる制度)に加入中の場合は傷病手当金を受給できません。

労災保険の休業補償給付を受給している場合

過去に労働者災害補償保険(労災保険)で休業補償給付を受給していた人が同一の傷病で働けなくなった、あるいは休業補償給付の受給中にほかの傷病によって再び働けなくなったケースです。

いずれも休業補償給付の支給が優先され、休業補償給付の給付期間中は傷病手当金を受給できません。ただし休業補償給付の日額が、傷病手当金の日額を下回れば傷病手当金との差額が支給されます。

出産手当金を同時に受けられる場合

出産手当金と傷病手当金では出産手当金の支給が優先され、傷病手当金の支給が一時的に停止します。

出産手当金の給付期間中に傷病手当金が支給された場合は、出産手当金から傷病手当金を差し引いて出産手当金の金額を調整。出産手当金の額が傷病手当金の額よりも少ない場合は、手出産手当金との差額を受給できます。

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5.傷病手当金はいつ振り込まれるのか?

傷病手当金が振り込まれるまでの期間は、傷病手当金の申請書が保険者へ届いてから早くて2週間、おおよそは1か月程度といわれています。

ただし保険者(健康保険組合など)によって振込までの期間は異なるでしょう。また申請書類に不備があった場合は支給が遅れる可能性があります。早めに受給したい場合は、申請書類や必要書類にミスや漏れがないかを十分に確認しましょう。

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6.傷病手当金はもらわない方がいい?

「傷病手当金の受給で何か損をしないか」と不安になる方もいるかもしれません。ここでは傷病手当金の受給にあたって気になる点を説明します。

生命保険に加入できなくなる?

傷病手当金の受給を理由に、生命保険への加入を断られることはありません。生命保険の加入時には、現在の健康状態や過去の傷病歴によるリスク、職業による傷害リスク、保険金の不正取得などのモラルリスクを審査します。

健康診断の結果や過去の傷病履歴を伝える告知義務があるものの、完治して数年が経過した傷病であれば問題なく生命保険へ加入できるでしょう。

失業保険を受給できなくなる?

傷病手当金と失業保険は、同時に受給できません。失業保険は、「すぐに就労できる状態」であることが前提とされているからです。

そのため傷病で離職した場合は先に傷病手当金を受給し、回復して就労できるようになったら失業保険を受けるとよいでしょう。

傷病手当金後に続けて失業保険を受給する際は、2か月または3か月の給付制限が生じません。7日間の待機期間後に失業保険が支給されます。

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7.傷病手当金支給に必要な手続き

手当金支給の申請では、本人と企業がそれぞれ行う手続きがあります。また申請書類や必要書類を提出しなければなりません。ここでは手続きの流れと準備すべき書類について説明します。

「傷病手当金申請書」が必須

傷病手当金申請書は、以下の4枚の書類からなる申請書類です。

  • 被保険者記入用(2枚):被保険者情報や振込先指定口座などを記載
  • 事業主記入用(1枚):被保険者の勤務状況や賃金の支給状況、事業主の情報などを記載
  • 療養担当者記入用(1枚):傷病名、症状や経過、発病(負傷)の原因などを記載

療養担当者のページの「療養担当者が意見を記入するところ」欄は、担当医師へ記載を依頼します。またこのページは診断書で代用ができません。

全国健康保険協会(協会けんぽ)の場合、「健康保険傷病手当金支給申請書」のページで、書類をダウンロードしたり、記載例を確認したりできます。

そのほか添付書類

「傷病手当金申請書」のほかに添付書類が必要なケースがあります。どのような場合にどのような書類が必要なのかを以下の表へまとめました。

出典:全国健康保険協会「健康保険傷病手当金支給申請書」をもとに作成

本人が手続きを行う場合

本人が傷病手当金の申請を行う場合は、以下の手続きを行います。

①業務外の怪我や病気で長期欠勤していることを企業へ報告する

②保険者(健康組合など)から「傷病手当金支給申請書」を取り寄せて記載する

  • 「被保険者記入用」に記入
  • 医師へ「療養担当者記入用」の記入を依頼
  • 企業へ「事業主記入用」の記入を依頼

③保険者(健康組合)へ申請書と添付書類を持参もしくは郵送

なお申請書の提出先は、健康保険被保険者証に記載されている管轄の支部です。

企業が手続きを行う場合

企業が傷病手当金申請手続きをする場合は、以下の手続きを行います。

①従業員から業務外の傷病で長期欠勤する連絡を受けたら、保険者(健康組合など)から「健康保険 傷病手当金支給申請書」を取り寄せる

②「健康保険 傷病手当金支給申請書」を作成

  • 「事業主記入用」に記入
  • 従業員へ「被保険者記入用」の記入を依頼
  • 従業員から担当医師へ「療養担当者記入用」の記入を依頼

③従業員から申請書と添付書類を回収し、保険者へ持参もしくは郵送

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8.退職後も傷病手当金の給付は受けられる?

傷病手当金を受給中に退職した場合は健康保険の資格を失いますが、以下の2要件を満たせば傷病手当金の受給を継続できます

  • ①退職日の前日までに1年以上の被保険者期間がある
  • ②健康保険の資格を喪失したときに傷病手当金を受給中である、もしくは支給条件を満たしている

退職日に出勤した場合は②の要件を満たせなくなるため、退職日の翌日から傷病手当金の支給は停止されます。また退職後に復職して傷病手当金の支給が停止されると、同じ傷病で再び仕事を休んでも傷病手当金は支給されません。

退職後に給付を受けるときの注意点

退職後に傷病手当金を受給する場合は、退職前に健康保険証(被保険者証)の記号番号や加入支部を控えておきましょう。保険証は資格喪失日(退職日)に返却する必要があるからです。

傷病手当金の申請は、退職後であっても在職中に加入していた保険者(加入支部)へ提出します。

任意継続健康保険に加入した場合は、住所地を管轄する保険者の支部へ申し込むことになるため、在職中とは加入支部が変わるかもしれません。いずれにしても保険者の名称をよく確認しましょう。