傷病手当金とは? 申請書、期間、金額、もらえないケース

傷病手当金とは、病気やけがなどで仕事を休んだ被保険者に支給される給付金のことです。ここでは傷病手当金が支給される条件や機関、もらえないケースなどについて解説します。

1.傷病手当金とは?

傷病手当金とは、病気やけがなどの休業中に被保険者とその家族の生活を保障する給付金制度のこと。

「ノーワークノーペイの原則」により、基本的には労務提供のない時間に賃金は支払われません。治療が長引けば生活に対する経済的不安も募るでしょう。それを緩和するための保障制度として傷病手当金があるのです。

傷病手当金は後述する支給条件をすべて満たした被保険者に支払われます。ただし任意継続の被保険者は原則、傷病手当金を受け取れません。

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2.傷病手当金は退職後やうつ病でも支給されるのか?

傷病手当金に関する疑問として多いのが「休業のまま退職となり、退職後も療養期間が続いている。この場合退職後にも傷病手当金が支給されるのか」「うつ病は傷病手当金の支給対象になるのか」。

基本、退職すると被保険者の資格を喪失します。被保険者資格喪失後も継続して傷病手当金を受給するためには、以下ふたつの条件を満たす必要があるのです。

  • 資格喪失日(退職日など)の前日に、現に傷病手当金を受けているか、あるいは受ける条件を満たしているか
  • 退職日までに継続して1年以上の被保険者期間(健康保険任意継続の被保険者期間を除く)があるか

ここで注意しなければならないのが、「一度は就業可能になって就業したが、その後再び就業不可能になった場合、傷病手当金は支給されない」点。

つまり退職日の出勤に注意が必要なのです。挨拶のため退職日に出勤し、その後引き続き傷病手当金を受けたいと考えていても、退職日の出勤が「就業が可能になった状態」と判断され、支給対象外となります。

なお上記ふたつの支給条件を満たしていれば、うつ病あるいは退職後も基本的には傷病手当金を受け取れます。

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3.傷病手当金が支給される条件

傷病手当金は以下4つの要件をすべて満たした被保険者に支給されます。それぞれの条件について詳しく説明しましょう。

  1. 業務外の病気やけがで療養中である
  2. 労務不能な状態である
  3. 連続した3日を含む4日以上就業できていない
  4. 療養期間中に給与の支払いがない

①業務外の病気やけがで療養中である

業務外の病気やけがであることが第一の条件です。業務または通勤が原因の病気やけがは労災保険の給付対象となり、傷病手当金を受給できません。美容整形も対象外です。

健康保険給付として受ける療養だけでなく自費で治療を受けた場合、また自宅療養の場合も、就業不可である証明があれば、傷病手当金の支給対象となります。

②労務不能な状態である

労務不能な状態、つまり仕事に就けない状況がどこからどこまでになるかは、医師の意見や被保険者の業務内容などによって異なります。

病気の程度やけがの回復具合、それまで従事していた業務に再び就けるかどうかは、療養担当者の意見をもとに社会通念にもとづいて認定されるため、個人の判断では条件を満たしたことになりません。

③連続した3日を含む4日以上就業できていない

業務外の傷病療養で仕事に就けない場合、仕事を休みはじめた日から連続した3日間は「待期期間」と呼ばれ、傷病手当金の対象になりません。3日の待期期間後、4日目以降も引き続き就業できない場合、傷病手当金の対象となるのです。

なお待期期間には、土日祝日や有給休暇などの公休も含まれます。また就労時間中に傷病が発生した場合はその日が待期日初日となるので、覚えておきましょう。

④療養期間中に給与の支払いがない

療養中に給与の支払いがないことも、傷病手当金受給の条件です。前述のとおり、傷病手当金は業務外の事由によって休業している期間に生活保障を行う制度。仮に有給休暇を利用して休業してしまうと原則、その期間の手当は受けられません。

ただし給与支払額が傷病手当金額より少なかった場合、差額が支給されます。

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4.傷病手当金がもらえないケース

上述した4つの要件をすべて満たせば傷病手当金を受給できるものの以下の場合は手当金を申請しても受給できません。これを「傷病手当金の不支給期間」といいます。

  • 休業中に有給休暇や出産休暇などを利用して手当を受けた期間
  • 仕事を休みはじめた日から連続して3日の待期期間
  • 支給開始から1年6か月を経過したあとも同一傷病を事由として申請したもの

なお傷病手当金の支給対象外となる「休みはじめた日から連続して3日の待期期間中」に有給休暇を取得するのは問題ありません。

また原則、同一傷病を事由として1年6か月以上「傷病手当金」を受給するのはできません。しかしもとの傷病がいったん完治したと認められれば、同一傷病の再発でも支給対象として認められる場合もあります。

一度不支給となっても「受給条件を満たしている」と主張できる場合、審査請求(不服申し立て)をするのも可能です。

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5.傷病手当金が支給停止になる場合

以下いずれかに該当する場合、傷病手当金の支給がストップします。これを「傷病手当金の支給停止(支給調整)」といいます。

  • 出産手当金と傷病手当金の両方が受給できる場合:出産手当金が優先となり、ふたつを満額で受給できない。ただし傷病手当金額が多い場合は差額の受給が可能
  • 障害手当金あるいは障害厚生年金を受給できる場合:障害厚生年金あるいは障害手当の日額相当が傷病手当金の日額より低い場合は差額の受給が可能
  • 労災保険から休業補償給付を受給している場合:労災保険と傷病手当金を同時に受給できない。労災が決定するより先に傷病手当を受け取っていた場合、それまでに受け取った傷病手当金を返還する必要がある
  • 被保険者資格喪失後も傷病手当金の継続給付を受けていた者が老齢(退職)年金を受給するようになった場合:老齢(退職)年金の日額相当が傷病手当金の日額より低い場合は差額の受給が可能

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6.傷病手当金が支給される期間

令和4年1月より、傷病手当金の支給期間が通算化されました。それまでは支給開始日から「起算」して1年6か月、それ以降は不支給としていましたが、本改正により支給開始日から「通算」して1年6か月までとなったのです。

つまり支給期間中に就労を再開し、傷病手当金の支給されない期間があった場合、1年6か月を超えても繰り返して受給できます。

対象は令和3年12月31日時点の傷病手当金が、支給開始日から起算して1年6か月を経過していない(支給開始が令和2年7月2日以降)ケースです。

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7.傷病手当金の支給金額

傷病手当金の支給金額は以下の計算式で求められます。

1日あたりの傷病手当金額=支給開始日前12か月間の標準報酬月額平均÷30日×2/3

なお支給開始前期間が12か月に満たない場合、以下いずれかの低い金額を使用します。

  • 標準報酬月額の平均額
  • 支給開始日前の継続した各月の標準報酬月額平均額

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8.傷病手当金はいつ支給されるのか?

前述のとおり、傷病手当金は仕事を休みはじめた日から連続した3日間の「待期期間」を除いた4日目から支給されます。支給期間は令和4年1月より支給開始日から通算して1年6か月までです。

支給開始日が令和2年7月1日以前の場合は、途中に出勤して給与支払いがあった期間も含めた1年6か月となります。

具体的な支給日は加入している健康保険の保険者、また同一協会けんぽであっても都道府県支部によって異なります。

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9.傷病手当金申請書とは?

傷病手当金の受給申請に必要な書類のこと。業務外の病気やけがによる就労不能の報告があった場合、事業主は労働者に「健康保険傷病手当金支給申請書」の記入を依頼します。書式は「全国健康保険協会」のホームページからダウンロードが可能です。

必要事項の記入が完了した申請書は、協会けんぽや組合健保などそれぞれ加入している保険者に申請します。この申請は労働者個人ではなく事業主によっておこなわれるのが一般的です。

参考 健康保険傷病手当金支給申請書全国健康保険協会

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10.傷病手当金の申請方法

傷病手当金の申請は以下の流れで進めます。

  • 労働者の業務外による病気やけがが発生。当該労働者は医師の診断を受ける
  • 労働者から企業に対して、業務外の傷病により就労不能であると報告する
  • 事業主あるいは労働者が「傷病手当金支給申請書」を用意する
  • 労働者が療養担当者に「傷病手当金支給申請書 療養担当者欄」の記入を依頼する
  • 就労不能期間中の勤務状況や賃金支給情報について、事業主が「傷病手当金支給申請書 事業主記入欄」に記入する
  • 事業主が対象の保険組合に「傷病手当金支給申請書」を提出する(窓口や郵送のほか電子申請も可能)
  • 保険組合が労働者宛に「支給決定通知書」を送付(不支給の場合は、不支給決定通知書を送付)
  • 労働者の指定口座に傷病手当金が入金

なお傷病手当金を申請する際は「傷病手当金支給申請書」のほか以下の書類が必要です。

  • 年金証書、年金額改定通知書、休業補償給付支給決定通知書のコピー(初回申請時および変更が生じた場合に都度)
  • 外傷の場合は負傷原因届
  • 被保険者死亡の場合は(除籍)戸籍謄本あるいは戸籍抄本
  • 第三者行為の場合、第三者の行為による傷病届
  • 被保険者のマイナンバー記載がある本人確認書類