傷病手当とは? 傷病手当の支給条件や規定、申請手順について

傷病手当とは病気やケガで会社を休んだ時に、本人や家族の生活を守るための公的な制度です。傷病手当の支給条件や申請手順などについて、解説します。

1.傷病手当とは?

傷病手当とは、病気やケガの療養のために働けなくなった場合に、被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた公的な制度のこと。要件を満たせば、健康保険から所定の手当金を受け取れるのです。

傷病手当制度の目的

傷病手当制度の目的は、会社員や公務員などの公的医療保険(健康保険、国民健康保険、船員保険、各種共済組合など)の被保険者が、疾病または負傷により仕事を休み、給料が支給されない場合に療養中の生活保障をするためです。

傷病手当とは病気やケガの療養のために会社を休んだ場合に、本人や家族の生活を保障するための公的な制度です

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2.傷病手当における4つの支給条件

傷病手当は病気やケガにより仕事を休んだ場合に健康保険から支給される制度のことで、手当金を受け取るには、療養中である、労務不能であるなど4つの要件をすべて満たさなくてはなりません。

  1. 業務外の療養を要する病気やケガである
  2. 病気やケガの療養で仕事に就けない
  3. 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかった
  4. 病気やケガで休んでいる間に給与の支払いがない

①業務外の療養を要する病気やケガである

傷病手当金が支給されるのは、業務以外で生じた病気やケガのために療養していて働けなくなった場合です。仕事中や通勤途中での病気やケガは、労働災害保険の給付対象となり、この場合、労働基準監督署で手続きを行う必要があります。

また美容整形手術など、健康保険の給付対象とならない治療のための療養について、傷病手当は支給されません。

②病気やケガの療養で仕事に就けない

病気やケガの療養のため、被保険者が今までやっていた仕事ができなくなる状態であることも支給条件の1つです。業務に就けないかどうかの判定は、医師の意見などをもとに被保険者の仕事内容やその他条件を考慮しながら行われます。

被保険者の自己判断や自己申告では決められないので、注意が必要です。

③連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかった

傷病手当金が支払われるのは、ケガや病気の療養のために仕事を3日間連続して休んだ「待期期間3日間」が成立した後の4日目以降、すなわち4日以上仕事を休んでいる状態となります。

待期期間3日間のカウントは、有給や公休、欠勤も含められますが、あくまでも連続して仕事を休んだというのが条件となるので、注意しましょう。

④病気やケガで休んでいる間に給与の支払いがない

給与の支払いがない点も、傷病手当金が支給される条件です。ケガや病気の療養で仕事を休んでいても給与の支払いが行われている場合、傷病手当金は支給されません。

給与が一部だけ支払われていた場合は、傷病手当金から給与支払い分を減額して支給されます。また支払われていた給与が傷病手当金の金額よりも少ないときは、差額分が支給されるのです。

療養中で仕事ができなくなったからといって必ず傷病手当金が支給されるわけではありません。4つの要件すべてを満たしていることが条件となるのです

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3.傷病手当の支給規定について

傷病手当金が支給される期間は、最初に傷病手当金が支給された日から最長1年6カ月です。傷病手当の1日当たりの支給額は、支給開始日の以前12カ月間の各標準報酬月額を平均し、それを30日間で割った金額の2/3となります。

傷病手当金が支給される対象とは?

傷病手当金が支給される対象は、会社員や公務員など勤務先で社会保険制度に加入している本人のみ。派遣やパートで勤務している人も健康保険に加入していれば傷病手当金の支給対象となります。

自営業やフリーランスが加入する国民健康保険、75歳以上の人が加入する後期高齢者医療制度、会社員の家族など扶養に入っている人は傷病手当金の対象外です。

傷病手当金が支給される期間とは?

傷病手当金が支給される期間は、支給開始から最長1年6カ月です。もしその期間中に、病状が良くなり出勤して給与の発生した日があっても、その期間も受給期間の1年6カ月の中に含まれます。

それ以降は病気やケガが回復せずに仕事に復帰できなかったとしても、傷病手当金が支給されることはありません。

傷病手当の支給額とは?

傷病手当金の支給額は、おおよそ給与の2/3の金額とされます。正確には支給開始日以前の継続した12カ月間の標準報酬月額の平均額を30日で割って日給を算出し、その金額の2/3が1日当たりの支給額となるのです。計算式は、下記のとおりとなります。

(支給開始前の過去12カ月の各月の標準報酬月額を平均した額)÷ 30日 × 2/3 = 傷病手当金の支給日額

支給の調整とは何か?

支給の調整とは、傷病手当金と同時に厚生年金保険の障害厚生年金や障害手当金、老齢年金などを受けている場合、傷病手当金の支給を停止する、もしくは支給額が削減されるといったもの。

出産手当金を受給している場合、傷病手当金は同時に受け取れません。しかし傷病手当金の金額が高い場合、差額を受け取れるのです。

途中退職時の支給の場合

傷病手当金を受け取っている期間中に、会社を退職する状況になった場合はどうなるのでしょう。仕事のできない状態が続いている、退職日までの勤続年数が1年以上あるなどの条件を満たしていれば、引き続き支給を受けられます。

しかし退職日までの勤続年数(健康保険に加入している期間)が継続して1年未満の場合、退職した時点で傷病手当金の支給は停止されます。

傷病手当金の支給額はおおよそ給与の2/3の金額、支給される期間は支給開始から最長1年6ヶ月となっています

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4.傷病手当金の申請手順

傷病手当金を受給する際は、どうしたらよいのでしょう。傷病手当金の申請手順について見ていきます。

  1. 支給申請書の取り寄せ
  2. 「被保険者記入用」部分の記入
  3. 「療養担当者記入用」の記入
  4. 「事業主記入用」の記入
  5. 傷病手当金の支給申請

①支給申請書の取り寄せ

まず、業務中以外に生じたケガや病気で療養中のため働けない状態にあることを会社に報告して、長期欠勤するむねを伝えます。その後、加入している公的医療保険の窓口に問い合わせて、傷病手当金支給申請書を取り寄せるのです。

保険者によっては、ホームページ上からダウンロードできる場合もあります。

②「被保険者記入用」部分の記入

傷病手当金の支給申請書にある被保険者記入用の部分を作成します。記入は、被保険者本人または、被保険者が亡くなった場合は相続人が行い、主な記入項目は次のとおりです。

  • 被保険者証の記号、番号または個人番号
  • 被保険者の業務の種別、期間
  • 被保険者の住所、氏名、連絡先
  • 振込先指定口座
  • 相続人が申請する際には代理人の住所、振込口座

③「療養担当者記入用」の記入

傷病手当金の支給申請書にある療養担当者の部分は、担当の医師に記入を依頼します。主な記入項目は次のとおりです。

  • 傷病名、その原因、発病または負傷の初診の年月日
  • 治療機関ではなく、療養のため労務に服することができない期間と日数、見込み期間など
  • 医師意見書(症状、経過、労務不能と認められた医学的な所見を詳細に記入する)

④「事業主記入用」の記入

傷病手当金の支給申請書にある事業主記入用の部分は、事業主に記入を依頼します。主な記入項目は次のとおりです。

  • 労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間(賃金計算の締日の翌日から締日の期間)の勤務状況
  • 給与の種類
  • 賃金計算の締日または賃金の支払日
  • 労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間の賃金支給状況

⑤傷病手当金の支給申請

傷病手当金の支給申請書は、下記の合計4枚となります。

  • 被保険者が記入するページ:2枚
  • 療養担当者が記入するページ:1枚
  • 事業主が記入するページ:1枚

すべての書類がそろったら加入している医療保険者へ傷病手当金の支給申請を提出して手続きは終わりです。一般的に支給申請は、会社を経由して行うとされますが、被保険者本人が直接郵送しても問題ありません。

傷病手当金の支給申請書は被保険者、事業主、療養担当者がそれぞれ記入します。医療保険者へ被保険者本人が直接提出しても問題ありません

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5.継続給付の要件

退職などで被保険者の資格を失った場合でも、被保険者期間が継続して1年以上あり、退職時に傷病手当金の給付要件を満たしていれば、支給開始日から1年6カ月の期間内で引き続き傷病手当金の給付を受けられます。

被保険者の資格を有している

退職した日の前日まで1年以上継続して被保険者であった場合、退職後も傷病手当金の給付を受けられます。この場合は同一の保険者でなくてもよく、また資格の得失があっても1日の空白もなく被保険者資格が連続していれば大丈夫です。

資格喪失時に傷病手当金の支給を受けられる状態である

病気やケガの療養のため会社などを休み始めて3日目に退職した場合、「待期期間3日間」は完成しますが、「支給を受けうる状態」とはならないため、継続給付を受けることはできません。

また退職日まで年次有給休暇扱いで報酬の全額が支給されており、傷病手当金が支給されていない場合は、「支給を受けうる状態」と取り扱い、継続給付を受けられます。

疾病や負傷により業務に従事できない

在職中、退職日、退職後のいずれにおいても疾病や負傷により業務に従事できないことが継続給付の要件の1つです。なお退職後の労務不能とは、事業場にて従事した当時の労務に服することができないのと同程度のものとなります。

支給の除斥期間を過ぎていない

被保険者の資格を失った後の傷病手当金は、資格を失った前後を通算して法定の支給期間(支給開始から1年6カ月間)が終了するまでの期間、支給されます。

しかし被保険者期間とは異なり、継続して受けられないため、一度支給が打ち切られてしまうと、1年6カ月の期間中でも支給が復活することはないのです。

また傷病手当金の請求手続きを行わなかったために権利の一部が時効で消滅した場合、時効の成立していない残余の期間は、支給されない形となります。

退職して被保険者の資格を失っても、退職の当日まで継続して1年以上資格を有しているなど給付要件を満たしていれば、継続して給付を受けられます

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6.傷病手当金申請時の注意点

傷病手当金の申請は、被保険者本人が請求手続きを行います。その際の注意点として挙げられる、申請内容の確認、申請のタイミング、失業期間の解釈、申請書の担当医師の証明、申請してから給付されるまでの日数などを紹介しましょう。

有給と傷病手当金の判断

傷病手当金は、療養のために3日以上連続して休業した「待期期間3日間」が成立した後の4日目以降から支給されます。しかし4日目以降に有給休暇を利用した場合、その期間は支給されません。

ただ待期期間3日間に有給休暇を使うのは問題ありません。土日、祝日などの公休日も待期期間に含められます。

休業した期間は待期期間

傷病手当金が支給されるのは、病気やケガなどの療養のために仕事を休んだ日から連続して3日間の後(待期期間3日間)」の4日目以降からです。

傷病手当金申請書の休業した期間を記入する欄には、この待期期間3日間も含めた実際に休業した期間を記入します。しかし待期期間に要した3日間に対しては、傷病手当金は支給されません。

休業期間の捉え方

傷病手当金は、実際に働けなかった日数に対して支給される制度です。診察時に担当医から、仕事ができない(出勤ができない)であろう見込み期間を事前に知らされる場合があるでしょう。

しかし傷病手当金の申請で、この見込み期間の証明書を提出することはできません。傷病手当金の申請は事後申請が基本です。

土日などの休日も含む

休業期間の記入について、働けない期間の最終日が日曜日で、翌週の月曜日から仕事に復帰する場合は、休業期間の終了日は日曜日と記入します。傷病手当金は、土日曜日や祝日など会社の公休日も支給対象となるからです。

ただし休業中に給与が支払われた場合、傷病手当金は支給されません。給与が傷病手当金の金額よりも少ないときは差額が支払われます。

申請の都度、担当医師の証明が必要

長期間の休業で分割して申請する際は、都度、担当医師の証明が必要です。申請の分割スパンは特別決められていませんが、加入する医療保険によって規定が設けられている場合もあるので確認しましょう。

ただ申請期間が長くなった場合、受け取れる時期は後ろにずれこみます。毎月申請して、給与のように毎月受け取るほうが生活は安心でしょう。

申請後給付までの期間

申請してから実際にお金が支給されるまでの期間は、全国健康保険協会(協会けんぽ)の場合、2週間後が目安となりますが、加入する健康保険によっては2~3カ月かかる場合もあるのです。

申請後の初回は、書類の審査に時間がかかるので支給まで日数を要します。しかし2回目以降は審査が軽くなり、支給されるまでの時間が短縮される場合も多いようです。

長期休業の場合

長期間にわたる療養が必要な場合、1カ月に1度といった分割での申請が一般的とされています。

その際は、都度、担当医師の証明が必要となるなど手間は掛かります。しかし傷病手当金は仕事ができない期間の給与を補填するものです。給与のように毎月申請して毎月受け取ると生活の助けになるでしょう。

申請期間が長くなれば受け取れる時期も後ろにずれこみます。

給与の支払いがあった場合

傷病手当金は、仕事ができずに収入がない期間についての生活を守るための制度なので、仕事を休んでいる期間中に会社などから給与の支払いがある場合、原則、支給はありません。

しかし仕事を休んでいる期間中の給与の日額が、傷病手当金の日額よりも少ない場合、その差額分のみ、傷病手当金として支給されます。

労災保険から休業補償給付を受けている場合

仕事以外の理由による病気やケガのために仕事を休んでいても、ほかの理由や原因で労災保険から休業補償給付金を受けている場合があります。その場合、受給している期間中は傷病手当金を受け取れません。

ただし労災保険の休業補償給付の日額が傷病手当金の日額よりも少ないときは、差額分が傷病手当金として支給されるのです。

傷病手当金は、病気やケガをして仕事を休んだからといって必ず支給されるものではありません。受給条件などをしっかりと確認しましょう