労働者が仕事中や通勤途中に怪我をした場合、使用者は労災保険の手続きを行わなければなりません。ここでは労災保険の給付条件や申請手続きの流れについて、解説します。
目次
１．労災の手続きとは？
労災の手続きとは、労働災害によって怪我や負傷をした際、給付を受け取れるように行う手続きのこと。
労災保険とは、通勤時や仕事中の業務で労働者が負傷や障がい、死亡した際、災害にあった労働者またはその遺族へ保険金を給付する公的保険制度のこと。「労働者災害補償保険」の略称です。
保険金の給付以外にも、災害にあった労働者への社会復帰の促進を目的としています。労働に対する賃金が支払われていれば適用労働者と見なされ、企業の規模、正社員やパート、アルバイトなどの雇用形態にかかわらずすべての労働者が対象です。
労災には2種類ある
労災には、労災と認められる定義があります。労災には「業務災害」と「通勤災害」の2種類があり、それぞれ災害時の状況が異なるのです。
- 業務災害：仕事中（業務中）に起きた災害
- 通勤災害：通勤時や勤務先からの帰宅途中で起きた災害
労災が適用される条件、災害の定義を確認しておきましょう。
業務災害
業務災害とは、仕事中（業務中）に起きた災害を指すもの。業務中に怪我や疾病、死亡があった際、災害と業務が因果関係にあると業務災害と見なされます。
「所定労働時間内（残業時間内でも業務時間内）に労働者が私用で業務から離れていた」「故意に災害を起こした」場合、業務災害と認められません。
通勤災害
通勤災害とは、通勤中や勤務先からの帰宅中に起きた災害のこと。通勤時や帰宅途中で怪我や疾病、死亡したときの災害などです。そのため業務に関係のない私用で寄り道をしていた場合に受けた災害は、通勤災害とは見なされません。
そのほか、第三者行為災害
第三者行為災害とは、業務中や通勤中に第三者が介入した結果で起きた災害、たとえば加害者がいる交通事故や暴行で起きた災害のこと。損害賠償といった第三者への責任が発生する災害は、第三者行為災害と定められています。
労災申請は誰が行うのか？
災害に巻き込まれて怪我や疾病をした際、労災申請は被災者本人やその遺族が行います。労災保険に加入して労災保険料を支払っている企業（雇い主）が申請を行うと勘違いされやすいですが、使用者に「労災申請をしなければいけない」義務はありません。
基本、被災した本人（死亡の場合は遺族）が労災申請を行いますが、使用者が代理で労災を申請してくれる場合もあるようです。
２．労災手続きにおける認定基準
労災は「業務災害」と「通勤災害」の2種類に分かれ、それぞれに労災が認められる基準、認定基準が存在します。状況や条件によっては労災と認定されな場合もありますので、あらかじめ確認しておきましょう。
業務遂行性
「業務遂行性」とは、業務との関係性や必要性があるかどうかの基準です。基本、企業指揮命令下にある業務は業務遂行性の条件を満たし、社内での業務中や社用での外出などはもちろん、業務に付随する休憩なども含まれます。
また企業指揮命令下でないが業務に必要と判断される通勤途中や帰宅途中、業務上必要な出張なども業務遂行性があると認められるでしょう。
業務起因性
「業務起因性」とは、業務を行っていたために災害が発生したという因果関係を基準にするものです。たとえば「業務を行っていたために怪我をした」「業務上、災害が発生する可能性もある」といったケースなどが挙げられるでしょう。
業務作業中はもちろん、作業の中断時や休憩中でも業務起因性を認められます。
労災に認定されない場合
客観的に「業務遂行性がない」「業務起因性がない」と判断された場合、労災と認定されません。
たとえば、会社から自宅までの帰り道で寄り道した際の災害や、業務や施設に関係なく生じた怪我や死亡などです。また故意に起こした事故や怪我も労災と認定されません。
あくまで不慮の事故、施設や業務トラブルにより起こってしまった災害のみ、労災認定がなされます。
３．労災手続きできる給付の種類
労災認定されると災害で生じた病気や怪我、障がいに対して給付金を受け取れます。それぞれについて解説しましょう。
- 療養補償給付
- 休業補償給付
- 傷病補償年金
- 障がい補償給付
- 遺族補償給付
①療養補償給付
「療養補償給付」とは、災害で生じた病気や怪我を治療する際にかかる費用を無料とする給付金制度のこと。労災病院や労災指定病院などで診察や治療を受けると、完治までにかかる分の費用が全額支給されます。
またやむを得ずに労災指定病院ではない病院で治療を行ったときでも、あとで手続きをすれば、診察や治療にかかった費用を全額支給してもらえるのです。
②休業補償給付
「休業補償給付」とは、災害により休業した労働者の生活を補償する制度のこと。こちらも怪我や病気が治るまで、労働者が無料で診察や治療を受けられます。
この給付は、休業の初日から3日間は過去3カ月間の平均日額の6割が企業（雇い主）から支給されるのです。休業して4日目からは、それにくわえて休業特別支給金から平均日額の2割が支給されるため、合計で8割を支給されます。
③傷病補償年金
「傷病補償年金」とは、療養補償給付によって1年6カ月間の治療を行ったものの、完治せず業務の遂行が困難な場合に支給される給付制度のこと。第1級〜第3級まで分類され、災害で生じた怪我や障害の重度差で給付金額が変動します。
なお怪我や障害の重度が一定基準を満たしていないと判断された場合、傷病補償年金は支給されません。
④障がい補償給付
「障がい補償給付」は、労災認定された災害によって障がいが残った際、労働者の生活を補償する制度のこと。
重さによって支給額が変動し、一時金と年金制度で給付金が支給され、労働者の生活を援助します。またアフターケアとして「治療が済んだものの後遺症が残った」あるいは「今後通院の必要性がある」という場合、その分の通院費も負担するのです。
⑤遺族補償給付
「遺族補償給付」とは、労働者が災害で死亡した際に残された遺族の生活や葬儀代を負担する制度のこと。家計の生計を立てている労働者が業務上の災害で亡くなった際に支給されます。
支給対象は、死亡した労働者の収入によって生活を維持されていた配偶者や子供、高齢者などです。ただし配偶者以外の対象者には一定の年齢要件または一定の障害要件を満たす必要があります。
４．労災手続きの流れ
ここでは、災害から労災保険を受け取るまでの一連の手続きを確認しましょう。
- 病院を選び、診断書をもらう
- 必要書類を準備する
- 労働基準監督署長宛に書類を提出
- 労災保険の給付決定
①病院を選び、診断書をもらう
災害発生後に労災病院あるいは労災指定病院で診察や治療を受けた場合、これらの医療サービスを無償で受けられるため、支払いは不要です。
労災指定病院以外の病院で治療を受けた場合は支払いが必要となるものの、のちほど申請すれば治療費がすべて支給されます。いずれにしても必ず医師の診断書をもらっておくようにしましょう。
②必要書類を準備する
労災保険を受け取るには、まず「給付請求書」を作成します。厚生労働省のホームページから印刷でき、記入例も公開されていますので参考にして請求書を書きましょう。
また勤め先と治療を受けた病院に給付請求書を持参し、必要事項を記入してもらいます。申請する労災保険の種類によって必要書類が異なるので、厚生労働省のホームページで確認しておきましょう。
③労働基準監督署長宛に書類を提出
必要書類が準備できたら、労働基準監督署長宛に必要書類を提出します。労働基準監督署は必要書類を確認後、労災認定のための調査を行うのです。
しかし提出書類だけでは、労災認定を受けるに値する災害か判断できません。よって労働基準監督署はプライバシーの保護に配慮しながら、災害の関係者や同僚、上司や病院関係者、主治医に聞き取り調査を行います。
労災認定が無事受理されれば、労災保険が認定されて支給が開始されるのです。
④労災保険の給付決定
労働基準監督署による調査が完了すると、労働基準監督署長が労災保険の給付の可否を決定します。労働基準監督署長の決定に不服があれば、その労働基準監督署を管轄する労働者災害補償保険審査官へ審査の要求が可能です。
ただしすでに十分な調査が行われているため、労働基準監督署長の決定を覆すのは難しいでしょう。
５．労災手続きにおける留意点
労災手続きにおける留意点の確認も重要す。企業が労災手続きを代理で行う場合もありますが、労働者や申請を代理で行う配偶者にも手続き上の留意点を共有しておくと、スムーズに労災給付を受けられるでしょう。
- 健康保険証を提示してはいけない
- 労災の請求手続きには時効がある
- 公的年金と併用する際は調整が入る
- 労災に未加入の企業にはペナルティが課せられる
- 労災指定病院をあらかじめリスト化しておく
①健康保険証を提示してはいけない
病院で診察や治療を受ける際は一般的に、健康保険証を提示します。しかし労災手続きを受ける際、健康保険証を提示してはいけません。業務外の怪我や疾病の場合、健康保険が適応されるものの、業務中の怪我や疾病は労災保険が適応されるためです。
誤って健康保険証を提示してしまい、健康保険で会計をしてしまった場合は、医療機関に労災だった旨を伝えましょう。
②労災の請求手続きには時効がある
労災保険には時効が定められています。
- 療養補償給付や休業補償給付、傷病補償年金や介護補償給付、葬祭給付の時効期間は2年間
- 障がい補償給付と遺族補償給付の時効期間は5年間
期間内に給付を受ける権利を行使しないと、権利が消滅してしまうのです。請求手続きは早めに行いましょう。ただし療養補償給付や休業補償給付については、2年以内に治療を受けた、あるいは2年以内に休業した場合、給付を受けられる可能性があります。
③公的年金と併用する際は調整が入る
公的年金と労災年金を併用する際、労災年金の支給額が調整されます。労災年金（障がい補償年金・遺族補償年金）と厚生年金を満額で受給できないためです。しかし調整前より、支給額の合算が低くなる状況はありません。
また障がい厚生年金と遺族補償年金の組み合わせのように、異なる種類の年金制度を併用する場合、厚生年金と労災年金を併用しても満額受け取れるケースがあります。
④労災に未加入の企業にはペナルティが課せられる
企業は労働者を労災保険に加入させる義務があります。労災事故発生時に企業が労災保険に加入させていなかった場合、企業にペナルティーが課せられ、過去の保険料を遡及して支払うのです。
ほかにも企業が故意に労災保険に加入していなかった場合、発生した労災保険支給額の100％が徴収されます。また企業が重大な過失により労災保険に加入していなかった場合は、発生した労災保険支給額の40％が徴収されるのです。
⑤労災指定病院をあらかじめリスト化しておく
災害が起きた際、労災申請するには、労災病院あるいは労災指定病院で診察や治療を受ける必要があります。万が一の事故や怪我が起きたときのため、近隣の労災指定病院をリストアップしておきましょう。
厚生労働省の「労災保険指定医療機関検索」ページから、自宅や勤務先の身の回りにある労災病院を確認できます。
