【早わかり】診療報酬改定とは? 2年ごとの改定ポイントと過去の実例

医療行為に対して支払われる診療報酬。物価や人件費、国の政策等により改定が行われます。この改定により、医療関係の企業では労務管理に影響が及ぶこともあります。

診療報酬改定とは

診療報酬改定とは、診療報酬が改定することです。まず診療報酬とは、医療行為に対して支払われる報酬で、厚生労働大臣によって決定されます。医療機関において発行される診療明細書(平成28年4月1日より全医療機関で発行)で点数として表示されているものです。

この点数は、1点10円として計算され、患者は負担割合(1~3割)に応じた金額を医療機関に支払い、負担割合以外の部分は健康保険(国民健康保険・社会保険・後期高齢者医療保険など)から支払われます。

診療報酬改定とは、その決められた診療報酬の点数や基準が改定されることです。2年に1度、政府が決定した改定率に基づき、厚生労働大臣が、諮問機関である中央社会保険医療協議会の意見を聞いた上で決定し、改定が行われます。

政府の決定が基礎となっているため、政府が力を入れて欲しい医療行為については高く、その逆は低く改定が行われます。2年に一度という頻度で診療報酬改定が行われるのは、社会状況に適切に対応していくためです。


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診療報酬改定と疑義解釈の関係

診療報酬改定の内容は厚生労働省告示という形で公表されます。これは、法律と同じような文章で書かれており、実務を行う立場からすると、漠然としすぎていて「どうしていいのか分からない」と感じられることが多々あります。

そこで、医療機関などからの問い合わせをまとめ、算定の可否や加算の施設基準など、診療報酬算定の疑問に対してQ&A方式で公表されるのが疑義解釈です。

厚生労働省から、都道府県などに事務連絡と共に送付され、医療機関はそれを参考に実務を行っていくことになります。診療報酬が教科書とすると、疑義解釈は参考書といった関係になっています。

平成28年度診療報酬改定のポイント

平成28年度の診療報酬改定は、4つの視点がポイントです。

1.地域包括ケアシステムの推進と医療機関の分化・強化、連携に関する視点
例)質の高い在宅医療・訪問看護を確保します。

2.患者にとって安心・安全で納得できる効果的・効率的で高い医療を実現する視点
例)かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師・薬局を評価し、ICTを活用した医療連携を推進します。

3.重点的な対応が求められる医療分野を充実する視点
例)「認知症施策推総合戦略」を踏まえ、認知症患者への適切な医療を評価します。

4.効率的・適正化を通じて制度の持続可能性を高める視点
例)後発医薬品の使用促進・価格適正化、長期収載品の評価の仕組みを検討します。

この視点からの、例)のような行動指針に基づき、診療報酬点数表は作成されています。平成28年度診療報酬改定は、医療の分業化の促進とも言われています。

高度な医療は大病院・日常の医療は中小病院(2の視点)、そして在宅医療を推進(1の視点)することで、分業化された医療機関を適切に活用し、医療サイクルを確立する。政府が「今」求める医療の形がここに集約されていると言えるでしょう。